阿图·葛文德 [美]
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推荐序 一场捍卫安全与正确的清单革命
葛文德认为,人类的错误主要分为两类:
一类是“无知之错”,因为我们没有掌握正确知识而犯下的错误
一类是“无能之错”,因为我们掌握了正确知识,但却没有正确使用而犯下的错误
=> 无能之错,也就是所说的低级错误,是可以避免的,也最让人头疼
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引言 “无知之错”与“无能之错”可以原谅的与不被原谅的
或许,我们犯错,是因为没有掌握相关的知识;或许,我们犯错,不是因为没有掌握相关的知识,而是没有正确使用这些知识。
人类的错误分为两大类型,“无知之错”,可以原谅;“无能之错”,不被原谅。
① 第一类错误是“无知之错”,我们犯错是因为没有掌握相关知识,科学只让我们部分理解了世界的运行规律。
② 第二类错误是“无能之错”,我们犯错并非因为没有掌握相关知识,而是因为没有正确使用这些知识。
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我们面临的错误更多的是“无能之错",也就是如何持续、正确地运用我们所掌握的知识。
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在大多数技术含量很高的专业领域,对于失败的正确处理方法不是惩罚,而是鼓励从业人员积累更多经验和接受更多培训。
=> 应对低级错误,是不断修正、完善处理方法
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我们所掌握的知识的数量和复杂程度已经超过了个人正确、安全和稳定地发挥其功效的能力范围。知识的确拯救了我们,但也让我们不堪重负。
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第1章 人人都会犯错 心灵的转变
知识,早已让我们不堪重负。请承认,我们每个人都会犯错;请承认,无论我们进行多么细致的专业分工和培训,一些关键的步骤还是会被忽略,一些错误还是无法避免。
=> 总有被忽略的,总有无法避免的错误
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坠落的“飞行堡垒”
他们并没有要求驾驶299型轰炸机的飞行员接受更长时间的培训,因为希尔少校的经验和技术已经是超一流的了,他是美国陆军航空兵的首席试飞员。这些专家想出了一个非常巧妙的办法,那就是编制一份飞行员检查清单。这张清单的诞生,从一个侧面说明了航空业取得了多么惊人的发展。
=> 当更多的培训已不能再提升的时候,编制清单来避免遗漏步骤
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新飞机的操控复杂程度大幅提升,任何一个飞行员,无论他的记忆力有多好,飞行技术有多么高超,都不能保证自己可以在飞行的各个阶段准确无误地完成所有操作。
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抓取“关键”要素与“必不可少”的基本要素
在复杂的环境中,专家们要应对两大困难。
① 第一种困难是人类记忆和注意力的谬误。在重压之下,人们特别容易忽视一些单调的例行事项。
清单会提醒我们不要忘记一些必要的步骤,并让操作者明白该干什么。这不仅是一种检查方法,而且还是一种保障高水平绩效的纪律。
② 第二种困难一样不可小觑,那就是人们会麻痹大意,会故意跳过一些明明记得的步骤
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当简单的个人“强制函数”不再奏效时
清单为我们提供了一种认知防护网,能够抓住每个人生来就有的认知缺陷,如记忆不完整或注意力不集中。